[contact-form to=”info@samenanders.be” subject=”Ik wil de resultaten van het 2de referendum ontvangen. “][contact-field label=”Naam” type=”name” required=”1″][contact-field label=”Adres” type=”textarea”][contact-field label=”Telefoon” type=”text”][contact-field label=”E-mailadres” type=”email”][contact-field label=”Ik wens….” type=”checkbox-multiple” required=”1″ options=”Ik wens de resultaten van het Tweede Grote Referendum te ontvangen per post.,Ik wens de resultaten van het Tweede Grote Referendum te ontvangen per e-mail.,Ik wens het programma van SAMEN ANDERS te ontvangen per post.,Ik wens het programma van SAMEN ANDERS te ontvangen per e-mail.,Ik wens mee te werken met SAMEN ANDERS aan een beter Sint-Katelijne-Waver.”][contact-field label=”Wilt u nog iets meer vertellen? ” type=”textarea”][/contact-form]